口座振替依頼書を作成

ガス使用契約者様

ガスを使用になるご住所・ご使用者名・電話番号をご記入下さい。

振替依頼先

ご指定の金融機関名を記入して下さい。

※ゆうちょ銀行・三菱UFJ銀行での振替をご希望の方は用紙が異なりますので、専用の申込用紙をお送りいたします。

ご預金者様

金融機関へお届けの口座名義・口座番号をご記入下さい。